Инфаркт миокарда

ИНФАРКТ МИОКАРДА, заболевание сердца, обусловленное недостаточностью кровоснабжения (ишемией) отдельных участков миокарда. Обычно при инфаркте миокарда поражается левый желудочек сердца, реже - правый; ещё реже - предсердия. Морфологически инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы. Причиной развития инфаркта миокарда в большинстве случаев (свыше 90%) является атеросклероз коронарных (венечных) артерий. Инфаркт миокарда рассматривают как обострение ишемической болезни сердца, обусловленное нарушением целостности эндотелия артерий в области атеросклеротической бляшки. Это приводит к активации свёртывания крови с развитием тромба, который может полностью или частично перекрывать кровоток. Особенности тромба, длительность его существования, степень развития коллатерального кровообращения определяют последствия развития этого процесса в виде острой коронарной недостаточности (тяжёлая или нестабильная стенокардия) или инфаркта миокарда. При инфаркте миокарда некроз может захватывать всю толщу стенки сердца - так называемый трансмуральный инфаркт миокарда (обычно «крупноочаговый») или только её часть - интрамуральный, или субэндокардиальный, инфаркт миокарда («мелкоочаговый»). При благоприятном течении через 3-4 недели инфаркт миокарда заканчивается рубцеванием - заменой некротизированного миокарда соединительной тканью.

Инфаркт миокарда - одно из распространённых заболеваний сердца. Его обнаруживают у 3 мужчин и у 1,5 женщин на 1000 человек в возрасте 20-64 лет. Инфарктом миокарда чаще болеют люди в возрасте после 50 лет, однако в последние годы частота его возрастает и среди молодых. Факторы риска при инфаркте миокарда - артериальная гипертензия, нарушения обмена липидов, в частности холестерина, сахарный диабет, курение, а также наследственная предрасположенность. Клиническая картина инфаркта миокарда впервые описана В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско (1909), затем Дж. Б. Херриком (1912).

Начало заболевания протекает как так называемый острый коронарный синдром: сильная загрудинная «сжимающая» боль, более интенсивная, чем при стенокардии, и, как правило, не проходящая от приёма нитроглицерина (в отличие от приступа стенокардии). Болевой (ангинозный) приступ продолжается от 20-30 минут до 2 часов и более. Боль может иррадиировать в левое плечо, эпигастрий («под ложечку»), в горло, нижнюю челюсть. Она нередко сопровождается повышенной потливостью, возбуждением или, наоборот, общей заторможенностью, страхом смерти. Нередко инфаркт миокарда начинается атипично (одышка, нарушение ритма сердца, функций желудочно-кишечного тракта, неврологические симптомы). Иногда инфаркт миокарда протекает в малосимптомной, в том числе и в так называемой безболевой, форме, что затрудняет его распознавание.

Наиболее частые осложнения инфаркта миокарда - нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, желудочковая тахикардия), блокада сердца; сердечная недостаточность; разрыв наружной стенки левого желудочка и внутренние разрывы сердца (перегородки между левым и правым желудочком, папиллярной, или сосочковой, мышцы); тромбоз полости левого желудочка, тромбоэмболии периферических артерий, лёгочной артерии и др.

Диагноз инфаркта миокарда основывается на анамнезе, наличии факторов риска, клинической картине заболевания и данных дополнительных методов обследования (ЭКГ, биохимическое исследование крови, оценка локальной сократительной функции и перфузии, то есть микроциркуляции, миокарда).

Течение инфаркта миокарда характеризуется быстротой развития ишемии и некроза, что приводит к раннему появлению опасных осложнений, заканчивающихся летальным исходом, как правило, в первые часы и даже минуты заболевания. При подозрении на инфаркт миокарда необходимо срочно обратиться к скорой медицинской помощи, что позволит сохранить жизнь; например, при возникновении фибрилляции желудочков использовать безотлагательную (в течение нескольких минут) электроимпульсную терапию.

Основу современного лечения инфаркта миокарда составляют методы, обеспечивающие восстановление кровотока в поражённой коронарной артерии. Наиболее эффективный из них - транслюминальная баллонная ангиопластика, то есть введение через кожный прокол катетера с баллоном в поражённую коронарную артерию, что обеспечивает после раздувания баллона увеличение просвета артерии, восстанавливая в ней ток крови. Для получения более стабильных результатов ангиопластику дополняют стентированием сосуда - установкой в месте вмешательства специального приспособления - стента, играющего роль дополнительного каркаса. Для восстановления коронарного кровотока при инфаркте миокарда проводят также тромболитическую терапию, заключающуюся во введении ферментов, усиливающих эндогенный фибринолиз, разрушающий нити фибрина, которые составляют основу тромба. Считается, что восстановление коронарного кровотока при инфаркте миокарда оправданно в течение первых 12 часов заболевания. Важное место в лечении больных инфарктом миокарда занимает антитромботическая терапия - применение антиагрегантов и антикоагулянтов, а также блокаторов ß-адренергических рецепторов и модуляторов активности ренинангиотензин-альдостероновой системы. Важная роль, особенно в восстановительном периоде, отводится физической активизации и психологической реабилитации. Прогноз при инфаркте миокарда в основном определяется возрастом больного, обширностью поражения, наличием и характером осложнений, адекватностью лечения. Летальность в стационаре составляет 8-10%.

Первичная профилактика инфаркта миокарда сводится к предупреждению атеротромбоза. Вторичная профилактика заключается в контроле за ишемией миокарда (при необходимости проводится медикаментозная терапия и реваскуляризация миокарда), назначении антиагрегантов, оптимизации липидного обмена (статины - неограниченно долго), приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов ß-адренергических рецепторов (также неограниченно долго). При высокой вероятности развития внезапной смерти - имплантация электрического кардиовертера-дефибриллятора.

Лит.: Obrastzov W. Р., Straschesko N. D. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens // Zeitschrift für klinische Medizin. 1910. Bd 71; Heart disease / Ed. Е. Braunwald. 7th ed. [Phil.], 2005; Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. М., 2007; Guidelines for the management of patients with unstable angina non-ST-segment elevation myocardial infarction // Journal of the American College of Cardiology. 2007. Vol. 50. №7; Guidelines for the diagnosis and treatment of non- ST-segment elevation acute coronary syndromes // European Heart Journal. 2007. Vol. 28.