Контрактура

КОНТРАКТУРА (от латинского contraho - стягивать), стойкое ограничение подвижности сустава. Сходное состояние временного ограничения движений в суставе определяют термином «тугоподвижность», а полное отсутствие движений в суставе - термином анкилоз.

В зависимости от разновидности суставов (блоковидные - коленный, локтевой, голеностопный, лучезапястный; шарнирные - плече-лопаточный, тазобедренный; суставы-вращатели предплечья и кисти; суставы позвоночника) различают варианты контрактур - сгибательная, разгибательная, приводящая, отводящая и др.

Контрактура  сустава может быть обусловлена патологическими изменениями в самом суставе, а также в тканях и анатомических образованиях, расположенных вдали от него. В связи с этим контрактуры подразделяют: на дерматогенные, вызванные обширными рубцовыми изменениями кожи после резаной или ожоговой раны, воспалительного процесса; десмогенные, образующиеся при сморщивании фасций, апоневрозов и других фиброзных образований (например, контрактура ладонного апоневроза Дюпюитрена); тендогенные (при спаечном процессе в сухожильных влагалищах, при анатомическом их укорочении в результате травмы или перенесённого воспалительного процесса); миогенные, обусловленные укорочением мышц при травме и длительной иммобилизации повреждённой конечности, после полиомиелита или повреждения периферических нервов, спастических параличей и парезов, при детском церебральном параличе; артрогенные, возникающие при деформации суставных поверхностей после внутрисуставных переломов, при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях суставов (гонартроз, коксартроз). В клинической практике чаще встречаются смешанные формы контрактур, при которых причиной их является одновременная патология разных тканей (например, после глубоких ожогов формируется смешанная дерматодесмогенная контрактура). Контрактуры  могут быть врождёнными или приобретёнными. Врождённые контрактуры обычно связаны с пороками развития костно-суставной, мышечной или нервной систем (косолапость, кривошея, косорукость, артрогрипоз и др.). Приобретённые контрактуры формируются после перенесённых механических травм костей, суставов, мышц, сухожилий, периферических нервов или центральной нервной системы (ожоги, воспалительные процессы, дегенеративно-дистрофические заболевания - остеоартроз, ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, различные формы артропатии).

По этиопатогенезу контрактуры подразделяют на посттравматические, послеожоговые, постиммобилизационные, ишемические, нейрогенные и так называемые рефлекторные. Постиммобилизационная контрактура суставов возникает при лечении переломов костей гипсовой повязкой или скелетным вытяжением вследствие рубцового спаяния мышц, фасций и сухожилий. Контрактуры, возникающие при заболеваниях или повреждениях нервной системы, называют нейрогенными (спастическая кривошея, торсионная дистония, спастическая гемиплегия вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, опухоли головного мозга). Множественные нейрогенные контрактуры суставов конечностей могут возникать при токсическом полиневрите, например, после отравления метиловым спиртом. Стойкие контрактуры могут наблюдаться также при истерии. Сходными с нейрогенными контрактурами являются так называемые рефлекторные контрактуры, возникающие при наличии стойкой болевой импульсации (неправильная репозиция костных отломков после переломов, при артритах крупных суставов, быстром разрушении головки бедренной кости при асептическом некрозе, глубоких и обширных ранах, абсцессах и флегмонах). Длительно существующая контрактура сустава со временем может привести к формированию так называемой вторичной контрактуры смежного сустава, имеющей компенсаторный или вынужденный характер.

Для различных контрактур характерны, наряду с общим расстройством (стойким ограничением подвижности сустава), специфические признаки (гипотрофия мышц, деформация суставов, образование кожных рубцов, повышение тонуса отдельных групп мышц, формирование так называемых защитных поз, фиброзного анкилоза и др.).

Контрактуры  диагностируют по виду ограничения подвижности. С этой целью используют рентгенологическое обследование, рентгеновскую и магнитно-резонансную томографию, УЗ-диагностику и др.

Наиболее эффективным средством профилактики посттравматических и постиммобилизационных контрактур (например, контрактура Фолькмана) является раннее хирургическое лечение переломов с точной репозицией костных отломков и стабильной их внутренней фиксацией металлическими конструкциями (пластинами с угловой стабильностью или блокированными интрамедуллярными стержнями), которое не требует послеоперационной иммобилизации конечности гипсовой или полимерной повязкой и создаёт условия для ранней активной гимнастики и быстрого восстановления подвижности в суставах. При необходимости иммобилизации сустава он должен быть фиксирован в функционально выгодном положении.

Консервативное лечение всех видов контрактур направлено на постепенное растяжение контрагированных тканей после предварительного расслабления мышц; укрепление растянутых и ослабленных групп мышц, противодействующих контрагированным мышцам, безболезненность манипуляций. Основные виды консервативного лечения контрактур: постепенное изменение положения сустава с помощью шарнирных ортезов или так называемых этапных гипсовых повязок; пассивная (физические упражнения проводят в тёплой воде, используя специальные приёмы миорелаксации) и активная лечебная гимнастика; физиотерапевтические процедуры (аппликации, электрофорез). При лечении больных с истерическими контрактурами основная роль принадлежит психотерапии. При неэффективности консервативных мероприятий применяют хирургическое лечение. Применение дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов расширило возможности хирургического лечения контрактур коленного, локтевого суставов и суставов пальцев кисти. При артрогенных контрактурах тазобедренного и коленного суставов применяют эндопротезирование этих суставов. Прогноз тяжелее при нейрогенных и смешанных контрактурах.

Лит.: Русецкий И. И. Контрактуры конечностей. М., 1954; Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии / Под редакцией Г. А. Илизарова и др. Курган, 1972. Вып. 1; Гранит Р. Основы регуляции движений. М., 1973; Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб., 1998; Белова А. Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. М., 2003.