Кома (в медицине)

КОМА (от греческого κωμα - глубокий сон) (коматозное состояние), патологическое состояние, характеризующееся глубоким угнетением функций центральной нервной системы (ЦНС) с утратой сознания, реакции на внешние раздражители, расстройством функций жизнеобеспечения организма (так называемое угрожающее жизни состояние).

Кома развивается как осложнение различных заболеваний. В соответствии с происхождением комы выделяют 5 основных её видов. 1. Первичная церебральная (апоплектическая, эпилептическая, травматическая, при энцефалите, менингите, опухолях головного мозга и его оболочек). 2. Кома  при эндокринных заболеваниях вследствие недостаточного синтеза гормонов (диабетическая, гипокортикоидная, гипотиреоидная, гипопитуитарная) или избыточной продукции гормонов, передозировки гормональных препаратов (тиреотоксическая, гипогликемическая). 3. Токсическая - при экзогенных отравлениях; эндогенной интоксикации (вследствие печёночной недостаточности, уремии); токсикоинфекциях и инфекционных болезнях; панкреатите. 4. Кома, обусловленная нарушением газообмена, - гипоксемическая (гипобарическая гипоксемия, удушение, анемия, тяжёлые расстройства кровообращения) и респираторно-ацидотическая (дыхательная недостаточность). 5. Кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ (хлоргидропеническая, алиментарно-дистрофическая и др.).

Нередко развитие комы обусловлено комбинацией нескольких механизмов (например, так называемая электролитная кома при печёночной недостаточности). Однако в большинстве случаев коматозных состояний можно выделять ведущий механизм, что очень важно для выбора метода неотложной терапии.

Патогенез комы связан со структурными и метаболическими изменениями в ЦНС. Структурные изменения (набухание мозга и отёк его оболочек, точечные кровоизлияния, участки просветления в коре, вакуолизация клеток коры и др.) характерны для механической травмы головного мозга, нарушений мозгового кровообращения, опухолей в полости черепа, а также для воспалительных процессов мозга и его оболочек. В основе метаболических изменений лежит дефицит глюкозы, нарушение клеточного дыхания и водно-электролитного гомеостаза нейронов с последующим расстройством функций мембран, что приводит к массовой гибели нейронов.

Кома  может развиться внезапно (от нескольких минут до 1-3 ч) или постепенно (в течение нескольких дней). Внезапное развитие обычно характерно для первичной церебральной комы, при которой больной теряет сознание, и в ближайшие минуты выявляются все признаки глубокой комы. При постепенном развитии наблюдают стадийное течение - от прекомы к коме IV степени.

Прекома характеризуется спутанностью, умеренным оглушением, двигательной заторможенностью, сонливостью либо возбуждением психическим; целенаправленные движения недостаточно координированы; рефлексы сохранены (их изменения возможны при первичной церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).

Кома  I степени проявляется более выраженным оглушением, торможением реакций на сильные раздражители, в том числе болевые. Хотя больной выполняет несложные движения, глотает воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним крайне затруднён; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные - повышены, реже снижены.

Для комы II степени характерны глубокий сон, сопор ; невозможность контакта с больным, резкое ослабление реакций на боль, редкие хаотичные спонтанные движения; отмечается нарушение дыхания, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена; кожные рефлексы отсутствуют, выявляются патологические рефлексы, нарушение тонуса и спазмы мышц, фибрилляции (подёргивания) мышечных пучков.

При коме III степени сознание, реакция на боль, корнеальные (роговичные) рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц снижены, возможны локальные или общие судороги; мочеиспускание и дефекация непроизвольны, кровяное давление снижено, дыхание неравномерное, часто редкое, поверхностное, температура тела понижена.

кома IV степени (так называемая запредельная кома) характеризуется отсутствием всех рефлексов, атонией мышц; двусторонним мидриазом; гипотермией, нарушением функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.

В необходимом объёме лечебная помощь при всех видах комы (за исключением начальной стадии гипогликемической комы) может быть оказана только в стационаре. До госпитализации осуществляют меры по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей, предотвращению асфиксии в связи с западением языка и аспирацией содержимого полости рта и глотки.

Кома, обусловленная выраженным органическим поражением ЦНС, обычно приводит к смерти. При коме IV и III степеней большинство больных также погибает. В остальных случаях комы прогноз в отношении жизни больного зависит от эффективности проводимых лечебных мероприятий. Иногда исходом комы может быть так называемая смерть мозга (необратимая утрата функций головного мозга при сохранении кровообращения и дыхания, которые могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени).

Лит.: Гусев Е. И., Бурд Г. С. Коматозные состояния. М., 1983; Плам Ф., Познер Д. Б. Диагностика ступора и комы. М., 1986; Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник / Под редакцией Е. И. Чазова. 2-е изд. М., 1990.