Алкоголизм

АЛКОГОЛИЗМ, хроническая болезнь, вызываемая систематическим употреблением алкогольных напитков и проявляющаяся в виде психической и физической зависимости от алкоголя. Для неё характерны: патологическое влечение к алкоголю; потеря контроля над количеством выпиваемого алкоголя; нарастание доз алкоголя, требуемых для достижения опьянения (рост толерантности к алкоголю); похмелье (абстинентный синдром); провалы памяти на отдельные события, происходившие в период опьянения; токсические поражения различных органов и систем.

Алкоголизм - одно из заболеваний, чреватых негативными социальными последствиями. Термин «алкоголизм» в значении болезни впервые применён в 1849 году шведским врачом М. Гуссом. Но ещё длительное время преобладало представление об алкоголизм как о пьянстве, вредной привычке и распущенности. Лишь к середине 20 века окончательно сложилось понимание алкоголизма как болезни, благодаря работам Э. Крепелина, К. Бонгеффера (1868-1948 годы), Э. Блейлера, Э. Джеллинека (1890-1963 годы), С. С. Корсакова, С. Г. Жислина (1898-1968 годы), И. В. Стрельчука (1901-91 годы) и других. По Международной классификации болезней алкоголизм относится к классу V - «Психические расстройства и расстройства поведения», где ему соответствует термин «алкогольная зависимость».

Вне медицины термином «алкоголизм» часто ошибочно называют любое неумеренное употребление алкогольных напитков как синоним пьянства, «злоупотребления».

Распространённость употребления алкоголя и алкоголизм в современном мире. По данным ООН, к началу 21 века во всём мире алкогольной индустрией производилось свыше 200 миллиардов л алкогольных напитков (включая пиво) в год. В конце 1990-х годов ВОЗ провела анализ ситуации по алкогольной проблеме в 173 странах. Установлено, что во всех развитых странах большинство населения в возрасте от 15 лет и старше употребляет алкогольные напитки, притом заметная часть пьёт ежедневно (около 1/6 части мужской популяции и 1/13 женской). Душевое потребление алкоголя в этих странах колеблется от 6 до 14 л абсолютного алкоголя (а. а.) в год. В развивающихся странах этот показатель, как правило, существенно меньше, но отмечается устойчивая тенденция к его росту. В России в 2002 году на душу населения в возрасте от 15 лет и старше приходилось свыше 10 л абсолютного алкоголя (а. а.), приобретённого в розничной торговле, а с учётом незарегистрированного - до 14-15 л.

По данным ВОЗ (в 1998 году в 28 развитых странах опрошено около 120 тысяч учащихся), в группе в возрасте 11 лет более 50% учащихся уже пробовали алкогольные напитки, а в возрасте 15 лет - почти 100%. Во 2-й возрастной группе употребляли алкоголь не реже одного раза в неделю: в США среди мальчиков - 23% учащихся, среди девочек 15%; в ФРГ соответственно - 29 и 22%; Австрии - 39 и 23%; Италии - 57 и 40%; России - 28 и 24%. В России на начало 2003 года наркологической службой было зарегистрировано 2,2 миллиона больных с диагнозом «алкоголизм» (1,5% населения), из них 1 миллион 835 тысяч мужчин (2,7% мужской популяции), 364 тысячи женщин (0,5% женской популяции) и 2 тысячи подростков (0,03% подросткового населения). По экспертным оценкам, реальное число больных алкоголизмом в России выше 3-4% населения (из них 6-7% взрослых мужчин, 1-1,5% женщин). Данные выборочных эпидемиологических исследований по европейским странам обнаруживают распространённость алкоголизма на уровне 2-3% всего населения (Франция, ФРГ).

Фармакодинамика и метаболизм алкоголя. После приёма алкогольного напитка максимум концентрации алкоголя в крови наступает через 45-90 минут. Сразу же начинается его разрушение и выведение из организма (в течение первых суток). До 10% выпитого алкоголя выделяется в неизменённом виде через почки и с дыханием, большая часть подвергается окислению, главным образом в печени, превращаясь сначала в ацетальдегид, потом в уксусную кислоту и, в конечном счёте, в двуокись углерода и воду. Скорость окисления алкоголя довольно постоянна, у здорового человека она составляет около 0,1 г а. а. на кг массы тела в час.

Характер алкогольного опьянения зависит от количества и типа выпитого алкоголя, от личности пьющего и его физического состояния, от обстановки принятия напитков, а также от количества и качества потребляемой при этом пищи. Различают 3 степени опьянения: лёгкую, среднюю и тяжёлую с соответствующими показателями уровня алкоголя в крови - 0,03-0,15%; 0,15-0,3%; 0,3-0,5%. В лёгкой степени опьянения обычно проявляются свойства алкоголя, которые лежат в основе его широкого распространения и формирования влечения к нему: повышение настроения, ослабление переживаний, приятное возбуждение и тому подобное. Но, наряду с возрастанием двигательной активности, чувства бодрости и эйфории отмечаются нарушения координации движений. При средней степени эти нарушения нарастают. Рассеивается внимание, замедляется реакция на внешние раздражители, появляется шаткость походки, падает эффективность работы и значительно повышается риск несчастных случаев и травматизма. Резко снижается критичность оценки своих и чужих действий, ситуации в целом, ослабевает чувство ответственности за свои поступки. Тяжёлая степень опьянения проявляется в виде двигательной заторможенности и глубокого оглушения сознания, вплоть до комы, подавления дыхания и сердечной деятельности (возможен летальный исход). Организм имеет некоторые способы защиты от попадания чрезмерного количества алкоголя в кровь, например, рвотный рефлекс, который угасает по мере привыкания к алкоголю и появления зависимости.

Развитие алкоголизма. Алкогольная зависимость формируется в результате стойких изменений в организме, особенно в ЦНС, происходящих под систематическим воздействием алкоголя. Существует представление об алкоголизме как о прогредиентном хроническом заболевании (российские учёные И. В. Стрельчук, А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, Н. Н. Иванец).

Выделяют три стадии алкоголизма: начальную, среднюю и конечную. На 1-й стадии растёт толерантность к алкоголю, снижается или утрачивается контроль над количеством выпиваемого, появляется психическая зависимость от алкоголя в форме навязчивого влечения к нему. На 2-й стадии толерантность достигает максимума (для желаемого эффекта может потребоваться 0,5 л водки и более), влечение к алкоголю приобретает характер насильственности (компульсивности), а прекращение его приёма вызывает абстинентный синдром с такими, например, признаками, как головная боль, жажда, тошнота, боли в области сердца, дрожание рук или всего тела, раздражительность, нарушение сна и сильное желание принять алкоголь. Таким образом, устанавливается физическая зависимость от алкоголя.

3-я стадия характеризуется снижением толерантности к алкоголю, утяжелением физической зависимости, нарастанием психической, физической и социальной деградации личности. Влечение к алкоголю становится практически неодолимым.

Иногда возможно малопрогредиентное («стационарное») течение алкоголизма, когда не происходит заметного прогрессирования основных болезненных симптомов.

Согласно нейрофизиологической теории (академика РАМН Российской Федерации И. П. Анохина и других), развитие болезненной тяги к алкоголю объясняется его вмешательством в функционирование нервных клеток головного мозга, отвечающих за положительные эмоции. Психическая зависимость связывается с потребностью в повторяющемся приёме алкоголя для подстёгивания выброса нейромедиаторов в синапсах (местах контактов) этих клеток, отвечающих за психическое самочувствие. При длительном систематическом употреблении алкоголя нарушается нормальный синтез и кругооборот нейромедиаторов, что приводит к их избытку в кровяном русле. Это выражается в определённых физических состояниях организма: чувстве разбитости, сердцебиении, головной боли, треморе и других. Другое объяснение связано с эндогенным алкоголем, вырабатываемым в самом организме в небольшом количестве (1-9 г в сутки), который, как предполагается, играет важную роль в регулировании настроения и постоянно возобновляется в нужных количествах. При его нехватке возникает состояние дискомфорта, что побуждает человека восполнять дефицит с помощью приёма внешнего алкоголя.

Привлекательность эффектов алкоголя на ранних этапах формирования алкоголизма зависит от типа личности. Потребность в алкогольном допинге, влияющем на изменение настроения, обычно выше у личностей с низкой устойчивостью к стрессу, непереносимостью конфликтов, затруднениями в установлении эмоционального контакта, тягой к получению немедленного удовольствия и прочего. У таких лиц больше шансов перейти от эпизодического, ситуационного употребления алкоголя к злоупотреблению и получить алкогольную зависимость.

Исследования конца 20 - начала 21 веков показали, что вероятность заболеть алкоголизмом у отдельного человека в значительной мере зависит от генетической предрасположенности, а неблагоприятная внешняя среда лишь повышает риск заболевания; причём передача алкогольной уязвимости через некоторые гены встречается чаще у мужчин. Точная локализация этих генов пока не установлена. В качестве генетических признаков (маркёров) предрасположенности к алкоголизму называются (И. П. Анохина с сотрудниками, американский учёный Дж. Л. Салливан и другие): наличие двух или более кровных родственников, страдающих алкоголизмом или наркоманией; эмоциональная нестабильность, низкая концентрация в крови и моче дофамина и его метаболитов; врождённые нарушения цветового зрения; большая устойчивость к токсическому действию алкоголя; позднее появление пошатывания при опьянении; значительное учащение пульса в первые 20 минут после приёма алкоголя; падение концентрации пролактина и кортизола в крови после разового приёма алкоголя (параллельно с пониженным ощущением опьянения) и другие.

Осложнения при алкоголизме. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, возможны болезненные поражения многих органов и систем организма. Чаще всего они обнаруживаются в пищеварительной системе: гастрит, пептическая язва, гепатит, цирроз печени, панкреатит и другие. Хроническое употребление алкоголя вызывает токсическое поражение нервной системы в виде периферической невропатии, алкогольной эпилепсии, мозжечковой дегенерации, деменции. Повышается также риск сердечнососудистых осложнений: сердечной аритмии, кардиомиопатии, инсульта и других. Вместе с тем исследования последних 15-20 лет выявили определённый кардиозащитный эффект регулярного употребления небольших доз алкоголя (особенно виноградного вина), проявляющийся в снижении риска ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Объяснение находят в том, что алкоголь способствует повышенному содержанию в крови липопротеинов высокой плотности, которые снижают склерозирующий эффект холестерина. Называется оптимальная доза: 20-40 г абсолютного алкоголя в среднем в день для мужчин и 10-20 г абсолютного алкоголя - для женщин.

Тяжёлым осложнением алкоголизма являются алкогольные психозы. Они развиваются на 2-й и 3-й стадиях алкоголизма. Риск возникновения алкогольного психоза повышается при воздействии дополнительных факторов (травм, переутомления, истощения, болезни внутренних органов и др.). Обычно они возникают через несколько дней после того, как больной алкоголизмом прекращает пить или резко снижает дозы. Алкогольные психозы, по данным ВОЗ, возникают в среднем у 10% больных алкоголизмом, по данным отечественных авторов, - у 15%. Основные формы: алкогольный делирий (белая горячка); алкогольный галлюциноз; бредовые негаллюцинаторные психозы; энцефалопатии с психотическими проявлениями. Острые формы алкогольных психозов чаще всего заканчиваются выздоровлением, но возможен и смертельный исход (в 0,5-4% случаев).

Лечение алкоголизма. Основная задача при лечении алкоголизма состоит в подавлении у больного патологического влечения к алкоголю, преодолении анозогнозии и выработке установки на воздержание от приёма алкоголя. Лечение обычно начинается с прерывания употребления алкоголя (запоя) и устранения абстинентных расстройств. Этот этап носит название детоксикации (промывание желудка, внутривенные вливания растворов и смесей, очищающих и укрепляющих организм, гемосорбция, плазмаферез и др.). Для облегчения абстиненции используются успокаивающие и снотворные препараты, антидепрессанты, стимуляторы сердечной деятельности, гипербарическая оксигенация и другое. Этими мерами влечение к алкоголю удаётся подавить лишь на короткое время. Для выработки устойчивого отвращения к алкоголю (аверсии) в России с середины 20 века используется метод условно-рефлекторной терапии (УРТ) - одновременный приём какого-либо рвотного препарата (апоморфина, эметина и тому подобное) и алкогольного напитка. Другим распространённым как в России, так и за рубежом методом лечения алкоголизма был метод сенсибилизирующей терапии, заключающийся в том, что у больного с помощью особых препаратов (антабус, метронидазол и др.) создаётся продолжительная физиологическая непереносимость алкоголя (эффект сенсибилизации). Приём алкоголя в таком случае вызывает тяжёлую реакцию (сердцебиение, удушье, головная боль и так далее), связанную с тем, что окисление алкоголя в организме блокируется на стадии токсичного ацетальдегида. В последнее время с успехом применяются блокаторы опиатных рецепторов мозга (антаксон, налоксон и др.), которые препятствуют эйфоризирующему эффекту алкоголя.

Для выработки установки на воздержание с самого начала лечения алкоголизма используются методы психотерапии, которые подбираются в зависимости от стадии алкоголизма, степени внушаемости больного и характера его основных жизненных ценностей. В России с 1980-х годов практиковалась стрессотерапия по методу А. Р. Довженко (так называемое кодирование).

После завершения курса лечения алкоголизма обычно говорят не об излечении, а о ремиссии - как отсутствии проявлений болезни и, прежде всего, тяги к употреблению алкоголя. Для прочной ремиссии важно проведение социальной реабилитации больного - восстановление благоприятных отношений пациента с социальной средой, семьёй, формирование установок на трудовую и другую социальную активность. На первых этапах реабилитации очень важным бывает участие выздоравливающего в группах взаимопомощи (типа «Анонимных алкоголиков»), терапевтических общинах («Синанон» и др.), клубах трезвости и т.п. При сочетании лечения с реабилитационными программами доля больных, воздерживающихся от алкоголя спустя год после лечения, достигает 60-70%.

Существуют редкие случаи «спонтанной ремиссии», когда больной прекращает злоупотребление алкоголем без лечения; это чаще происходит в пожилом возрасте в связи с серьёзными соматическими заболеваниями (сердечнососудистыми и др.).

Социальные последствия алкоголизма. Пьянство и алкоголизм ложатся тяжёлым материальным и психологическим бременем, прежде всего, на семью - это наиболее частая причина разводов. Злоупотребление алкоголем влечёт за собой снижение производительности труда, прогулы, травматизм, аварии и пожары, преступность, преждевременную смертность, большие затраты на медицинскую и социальную помощь и т.д. В России с потреблением алкоголя связывают 30-40% смертей при пожарах, около 1/3 случаев домашнего и 40-50% транспортного травматизма. У злоупотребляющих алкоголем в 3 раза чаще случается производственный травматизм. В целом по России в 2001 году каждый седьмой человек, преступивший закон, находился в состоянии алкогольного опьянения, а в числе лиц, совершивших убийство или изнасилование, - каждый второй. За период 1991-2001 годов жертвами злоупотребления алкоголем стали около 1 миллиона российских жителей, в том числе: умерло от алкоголизма около 100 тысяч, от алкогольных отравлений - 335 тысяч, погибло по вине нетрезвых водителей - 250 тысяч, убито лицами, находящимися в состоянии опьянения, - 230 тысяч человек. Из числа лиц, умерших по причинам, связанным с алкоголем, почти 3/4 были лицами трудоспособного возраста.

В США стоимость последствий от злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости оценивается в 100 миллиардов долларов в год. В европейских странах размеры этого ущерба оцениваются от 2 до 5% ВНП (1995 год).

Отношение общества и государства к алкоголизму. Попытки государственного решения проблемы пьянства и алкоголизма (например, Гётеборгская система и система Братта в Швеции 1865-1917 годов и 1917-55 годов соответственно; «Сухой закон» в Исландии 1912-23 годов, Финляндии 1919-32 годов и США 1919-33 годов) показали чрезвычайную сложность этой управленческой задачи и устойчивость потребности человека в алкоголе. В 1-й половине 20 века в нескольких странах при одобрении большинства населения был введён полный запрет на производство и продажу алкогольных напитков, но во всех случаях его пришлось отменить из-за распространения массового нелегального производства алкоголя, его контрабанды, употребления токсичных суррогатов. Политика снижения употребления алкоголя путём длительного целенаправленного ограничения его производства и продажи в условиях государственной алкогольной монополии осуществлялась на протяжении всего 20 века в Норвегии, Швеции и Финляндии, но и она не привела к ожидавшемуся отвыканию населения от алкоголя. В Финляндии потребление алкогольных напитков возросло с 2,5 л абсолютного алкоголя на 1 жителя старше 15 лет в 1950 году до 8,3 л в 1996 году, приблизившись к уровню Великобритании, где производство и продажа алкоголя никогда специально не ограничивались. В Норвегии более 1/4 потребляемого алкоголя производится подпольно или ввозится контрабандой. В Швеции полностью воздерживаются от употребления алкоголя только 7% взрослых мужчин. Опыт принудительного резкого снижения потребления алкоголя в СССР (1985-88 годы) также закончился неудачей.

В последнее время в разработке более эффективной, гибкой и реалистической алкогольной политики государств приняла участие ВОЗ. В «Европейском плане действий в отношении алкоголя» на 2000-05 годы, одобренном на сессии ВОЗ в 1999 году, было предложено направлять основные усилия на предотвращение и уменьшение вреда, наносимого алкоголем. Осуществлению этой задачи может способствовать, например, распространение навыков самоконтроля над количеством выпиваемого алкоголя и усвоение менее опасных форм употребления, обучение персонала питейных заведений ответственному обслуживанию клиентов и др. По-прежнему важны меры против нетрезвых водителей и против антиобщественного поведения в связи с опьянением, ограждение несовершеннолетних от употребления алкоголя, регулирование розничной продажи алкогольных напитков (с запретом её в местах повышенного риска), ограничение рекламы и так далее.

Практически во всех развитых странах государство берёт на себя ответственность за организацию лечения больных алкоголизмом, которое осуществляется повсюду преимущественно на некоммерческой и добровольной основе. В большинстве стран признаётся необходимость широких образовательных и просветительных программ профилактики проблем, связанных с употреблением алкоголя. Свой вклад в эту работу вносят существующие в разных странах группы и общества трезвости, некоторые с вековой историей («Белый крест» во Франции, существует с 1899 года; Вашингтонское общество трезвости, с 1840 года; Интернациональная организация гуманизма и трезвости, с 1851 года в США, современная штаб-квартира находится в Норвегии, и др.).

Лит.: Портнов А. А., Пятницкая И. Н. Клиника алкоголизма. 2-е изд. Л., 1973; Пятницкая И. Н. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма. М., 1988; Альтшулер В. Б. Патологическое влечение к алкоголю. М., 1994; Алкогольная политика и общественное благо. Копенгаген, 1998; Мирошниченко Л. Д. Энциклопедия алкоголя. М., 1998; Principles of addiction medicine / Ed. by А. W. Graham, Т. К. Schultz. Chevy Chase, 1998; Schuckit М.А. Drug and alcohol abuse. А clinical guide to diagnosis and treatment. 5th ed. N. Y.; L., 2000; Мирошниченко Л.Д., Пелипас В.Е. Наркологический энциклопедический словарь. М., 2001. Ч. 1: Алкоголизм; Руководство по наркологии: В 2 т. / Под редакцией Н. Н. Иванца. М., 2002; Алкогольная и наркотическая зависимость. М., 2002.